+7 (495) 665-79-09
О клинике Услуги Врачи Информация пациентам Контакты Акции Прайс-Лист

СТРАТЕГИИ И МЕТОДЫ ВЫБОРА ЭМБРИОНА

Успех в программе экстракорпорального оплодотворения зависит от многих факторов и определяется сочетанием правильно подобранных методик на разных этапах цикла: стимуляции суперовуляции, трансвагинальной пункции, обработки эякулята или биоптата яичек, выбора надлежащей процедуры оплодотворения ооцитов (ЭКО, ИКСИ, ПИКСИ,ИМСИ), переноса эмбриона/ов в полость матки, гормональной поддержки после переноса.

Очень важным моментом является выбор эмбриона/ов, который будет перенесен в полость матки. После процедуры искусственного оплодотворения эмбриолог ежедневно внимательно наблюдает за развитием эмбрионов, при этом оценивает развитие каждого из них индивидуально. Основными характеристиками являются частота оплодотворения, темп развития и качество эмбрионов.

На основании информации о развитии эмбрионов, их количестве и состояния эндометрия, а также дальнейшей тактики лечения врач и эмбриолог принимают решение:

  • Целесообразно ли делать ли перенос в данном цикле?
  • Какие эмбрионы переносить?
  • Сколько эмбрионов переносить?
  • На какие сутки развития лучше делать перенос?

Рассмотрим основные подходы, применяющиеся для ответа на эти вопросы, в случае, если перенос все же состоится в данном лечебном цикле. Отмена переноса случается довольно редко и может быть связана с развитием у пациентки тяжелого синдрома гиперстимуляции, необходимостью в проведении дополнительных генетических обследований эмбрионов, либо отсутствием развивающихся эмбрионов.

По каким признакам выбирается эмбрион для переноса?

Традиционно качество эмбрионов и процесс их развития принято оценивать визуально: после оплодотворения ооцитов (это происходит в день пункции, его принято считать нулевым) эмбриолог ежедневно при помощи микроскопа с высоким разрешением и специальным контрастом наблюдает за эмбрионами и классифицирует их в соответствии с принятой системой. Качество эмбриона оценивают по разным критериям в зависимости от суток развития.

Так, на первые сутки необходимо сначала оценить эффективность оплодотворения (Рис. 1), а затем - первое клеточное деление нового организма (Рис.2). На вторые и третьи сутки развития происходит дробление - последующие деления клеток эмбриона (бластомеров), на этих этапах принято оценивать количество бластомеров (их должно быть 4-5 на 2 сутки и 6-8 на 3 стуки развития) (Рис.3-4), их форму и размеры, наличие и степень фрагментации (отделения от клеток безъядерных нежизнеспособных фрагментов цитоплазмы).

Дробящимся эмбрионам принято присваивать буквенные обозначения в зависимости от их качества: А -В-С-D, где А – эмбрион самого лучшего качества, D – эмбрион неудовлетворительного качества. Начиная с 4-х суток, кроме клеточных делений происходит изменение формы эмбриона: сначала эмбрион компактизируется, поверхность его клеток становится гладкой, это стадия морулы (от лат. morulae - тутовая ягода, Рис.5).

К пятым суткам начинается процесс кавитации (в эмбрионе образуется полость, клетки делятся на две группы – трофобласт и внутреннюю клеточную массу в зависимости от их положения в эмбрионе и дальнейших функций), в результате на 5-6 сутки развития формируется бластоциста – эмбрион, готовый к имплантации в стенку матки.

Классификация, разработанная для бластоцист более сложная, чем для эмбрионов более ранних стадий, и сводится к оценке количества и качества клеток в различных частях бластоцисты, а также размеров полости (Рис.6). В целом такая система оценки эмбрионов по внешнему виду оправдывает себя, так как имеется корреляция между качеством переносимых эмбрионов и частотой наступления беременности. Тем не менее, выбор качественного эмбриона – сложная задача, и чем больше современных методик и средств анализа доступно эмбриологу в клинике, тем выше вероятность, что этот выбор будет наиболее точным.

С недавних пор у эмбриологов появилась возможность наблюдать за развитием эмбриона практически непрерывно, благодаря новой технологии time-lapse микроскопии. В инкубатор, где развиваются эмбрионы, помещается специальный прибор, который через определенные интервалы времени фотографирует эмбрионы и сохраняет изображения. В итоге эмбриолог получает своеобразный фильм о развитии каждого эмбриона.

Преимуществом этого подхода является то, что появляется возможность оценивать не только внешний вид эмбриона, но и динамику его клеточных делений и видоизменений во времени. Кроме того, для анализа развития эмбриона не нужно доставать его из инкубатора, что снижает стресс от резкой перемены внешних условий. Соотнеся полученную запись с имеющимися данными о нормальном временном ходе развития, эмбриолог может выбрать для переноса эмбрион не только с наилучшими внешними характеристиками, но и с наиболее оптимальной “историей” развития.

Если у пары есть показания, связанные с риском передачи наследственных заболеваний, либо повышенной вероятностью возникновения генетических аномалий при оплодотворении и развитии эмбрионов, необходимо проводить не только оценку качества (внешних характеристик) эмбрионов, но также анализ их генетического материала. В таких случаях кроме визуальной оценки эмбрионов необходимо проводить также преимплантационную генетическую диагностику (ПГД).

После проведения ПГД эмбриолог может выбрать для переноса в полость матки эмбрионы без генетических отклонений. Важно отметить, что сама по себе процедура преимплантационной генетической диагностики не повышает вероятность наступления беременности, но является эффективным инструментом для отбора наиболее перспективных и здоровых эмбрионов.

При первом обращении к врачу-репродуктологу супругам нужно будет подробно рассказать, были ли в роду у каждого из них наследственные заболевания. Однако даже если пара не знает о наличии у них генетических заболеваний, нужно провести ряд обследований (генетическая диагностика перед планированием беременности): кариотипирование и тест на носительство наиболее часто встречающихся моногенных заболеваний у обоих супругов.

По результатам этих тестов можно определить, показано ли паре проведение преимплантационной диагностики эмбрионов. Помимо этого важную роль играет возраст будущей матери – с возрастом (особенно после 36 лет) повышается вероятность рождения ребенка с хромосомными аномалиями. В каждом случае набор генетических аномалий, на которые будет проводиться тестирование эмбрионов, определяется для каждой пары индивидуально, в зависимости от показаний и наличия риска развития тех или иных генетических отклонений.

Процедура преимплантационной генетической диагностики состоит из нескольких этапов. Сначала проводят биопсию эмбриона, чтобы получить одну или несколько клеток (в зависимости от стадии развития) для анализа. Несмотря на то, что биопсия является инвазивным методом и может повлиять на дальнейшее развитие эмбриона, при четком соблюдении протокола опытный эмбриолог не причиняет эмбриону существенного вреда, а отсутствие изъятой клетки/клеток компенсируется естественным образом за счет явления эмбриональной регуляции. После проведения биопсии большинство эмбрионов развиваются нормально и потенциальный риск для здоровья ребенка в будущем минимален.

Для преимплантационной генетической диагностики используют различные цитогенетические и молекулярно-биологические методы, в том числе:

FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) – позволяет обнаружить хромосомные анеуплоидии, т.е. отклонения от нормы в количестве хромосом (например, синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера и т.д.);

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – с ее помощью возможно определить наличие моногенных заболеваний, таких как муковисцидоз, фенилкетонурия, миодистрофия и т.д.;

Array-CGH (сравнительная геномная гибридизация) - одна из последних разработок в этой области, дающая возможность очень детально и точно выявить дисбаланс генетического материала сразу во всех хромосомах и определить, в каких участках произошло нарушение.

Сколько эмбрионов переносить?

Вопрос о выборе количества эмбрионов для переноса всегда является предметом детального обсуждения между репродуктологом, эмбриологом и пациентом. Ответ на этот вопрос в каждом конкретном случае зависит от количества имеющихся эмбрионов, стадии их развития (так, вероятность имплантации повышается при переносе бластоцисты по сравнению с дробящимся эмбрионом), оценкой риска имплантации двух и более эмбрионов.

При отсутствии единого решения для всех случаев, общемировой тенденцией является снижение количества единовременно переносимых в полость матки эмбрионов с целью снижения вероятности наступления многоплодной беременности.

На какой день переносить эмбрионы?

Важным решением является и то, на какой день осуществлять перенос эмбриона. Оно также требует тщательного анализа всех факторов. В том числе, важную роль здесь играют: количество и качество полученных эмбрионов, анамнез пары, информация о предыдущих попытках ЭКО/ИКСИ. Обычно перенос эмбрионов в полость матки приходится на 3 или на 5 сутки развития.

По сравнению с более ранними стадиями, к 3-м суткам развития уже активируется собственный геном эмбриона, а значит – снижается вероятность остановки в развитии из-за ошибок в этом процессе. Кроме того, оценка эмбрионов на 3 и 5 сутки развития более удобна с точки зрения строения эмбриона, чем на 4-е сутки (стадия компактизации).

Не вдаваясь в детали, можно выделить следующие общие принципы, влияющие на выбор дня переноса эмбрионов:

количество полученных эмбрионов (чем их меньше, тем больше вероятность того, что к 5-м суткам эмбрионы остановятся в развитии или не достигнут нужной стадии. Всегда существует риск того, что такие нарушения могут быть вызваны не только генетическими аномалиями самих эмбрионов, но и условиями культивирования эмбрионов вне организма матери, ведь в любой даже самой современной лаборатории невозможно полностью воссоздать то микроокружение, которое обеспечивает эмбриону матка);

качество эмбрионов (если получено достаточное количество, т.е. 3-4 и более эмбрионов хорошего качества на 3 сутки культивирования, то возможно продолжить их культивирование до 5-х суток - стадии бластоцисты, так как до 5-х суток развития доживают лишь самые жизнеспособные эмбрионы, кроме того, на этой стадии значительно повышается эффективность оценки качества эмбрионов, что повышает вероятность успешной имплантации);

необходимость проведения ПГД (если перенос проводится на 5 сутки, появляется дополнительная возможность провести преимплантационную генетическую диагностику на 3 сутки развития и перенести свежие эмбрионы, получив результаты анализа уже к 5-м суткам. При этом не возникает необходимости криоконсервировать все эмбрионы и откладывать перенос до получения результатов ПГД.)

Таким образом, перенос эмбриона в полость матки проводится только после принятия специалистами целого ряда тщательно взвешенных решений. Чем больше информации окажется в руках у репродуктологов и эмбриологов, тем более оптимальным будет выбор всех слагаемых, необходимых для успешного наступления беременности и рождения здорового ребенка.

Врач: 


Татьяна и Антон
Уважаемая Елена Андреевна! Сложно подобрать слова, чтобы выразить благодарность за то, что жизнь приобрела смысл, все старания и ожидания превзошли все возможности (т...
Все отзывы
у нас родилось
7 6 5 2
детей
Наши акции